HASTA KAYIT SİSTEMİ

İçerik güncellenecektir.

HASTA KAYIT FORMU

Adınız *

Soyadınız *

Doğum Tarihi *

Yaşadığı İl *

Yaşadığı İlçe *

Telefon Numaranız *

E-posta Adresiniz

Sistinozis Tanısı Aldığınız Yaş *

Tedaviye Devam Ettiğiniz Hastane *

Tedaviye Devam Ettiğiniz Doktor *

Tedavi Durumu *

İlaçla Tedavi

Diyaliz Tedavisi

Nakilli

Sistinozis Hastaları Derneğinden Beklentileriniz *

HASTA KAYIT SİSTEMİNE VERMİŞ OLDUĞUNUZ KİŞİSEL BİLGİLERİNİZ KİŞİSEL BİLGİ KORUMA KANUNUNA UYGUN OLARAK ÜÇÜNCÜ BİR KİŞİ KURUM VEYA KURULUŞLA PAYLAŞILMAYACAĞINI TAAHHÜT EDER.

KVKK ve Aydınlatma Metni'ni okudum ve onaylıyorum.